安阳市基本医疗保险重特大疾病管理办法-麻将胡了2

附件1

安阳市基本医疗保险重特大疾病医疗保障工作门诊救治病种限额标准

序号

病种名称

限定年龄

治疗方法

医保基金支付
限额标准（元）

说明

职工医保

城乡居民医保

1

终末期肾病

－

门诊血液透析（含血液透析滤过）

58500

55000

1.血液透析及血液透析滤过费用纳入支付范围的内容包括：管道及透析器、穿刺针、消毒耗材和操作、检测及门诊药物治疗等费用；
2.门诊腹膜透析补偿内容包括：透析液、碘伏帽、消毒耗材及门诊药物治疗等费用。

－

门诊腹膜透析

50000

50000

2

血友病

≤6岁

凝血因子治疗

-

40000

1.≤18岁血友病患者在定点救治医院开展重组人凝血因子viii、重组人凝血因子ix输注治疗的，在每个治疗周期内，新农合基金补偿前半个周期的药品费用，其余半个周期药品由相关慈善机构援助。慈善援助程序按相关慈善机构规定执行。
2.所有血友病参合患者在血友病就治定点医疗机构进行门诊凝血因子治疗的，均可即时结算医疗费用。
3.血友病参合患者在非定点救治医院或正规药店（医药公司）进行凝血因子治疗无法即时结算的，凭购药收据/发票及有关病历资料，到参保地医保经办机构按规定报销。

＞6岁

凝血因子治疗

80000

80000

3

慢性粒细胞性白血病

伊马替尼（格列卫）100mg×60/盒

每年限支付3个月（6盒）

每年限支付3个月（6盒）

中华慈善总会援助其余9个月药品

伊马替尼（昕维、格尼可、诺利宁）100mg×60/盒

每年限支付24盒

每年限支付24盒

达沙替尼（施达赛，50mg×60粒，20mg×60粒）

每年限支付3个月（慢性期50mg×60片×3盒，加速期或急变期另加20mg×60片×3盒）

每年限支付3个月（慢性期50mg×60片×3盒，加速期或急变期另加20mg×60片×3盒）

限对包括伊马替尼在内的治疗方案耐药或不耐受的慢性期、加速期、淋巴细胞急变期和髓细胞急变期的成人患者。中国癌症基金会项目援助其余9个月药品。

达沙替尼（依尼舒）（50mg×7粒，20mg×7粒）

每年支付12个月（慢性期50mg×7粒×52盒，加速期或急变期另加20mg×7粒×52盒）

每年支付12个月（慢性期50mg×7粒×52盒，加速期或急变期另加20mg×7粒×52盒）

限对伊马替尼耐药，或不耐受的费城染色体阳性的慢性期、加速期和急变期（急粒变和急淋变）成年患者

尼洛替尼（达希纳）（200mg/150mg×120粒）

每15个月限支付3个月（3盒）

每15个月限支付3个月（3盒）

限既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性期或加速期的成人患者。其余12个月药品由中华慈善总会项目援助。

4

i型糖尿病

－

门诊胰岛素治疗

5000

5000

限支付胰岛素费用

5

甲状腺机能亢进

－

门诊治疗

2000

2000

限支付相关药物和检验项目费用

6

耐多药肺结核

－

门诊抗结核药治疗

20000

20000

限支付抗结核药费用

7

再生障碍性贫血

－

门诊药物治疗

15000

15000

限支付相关药物费用

8

苯丙酮尿症

经典型苯丙酮尿症

≤18岁

门诊血苯丙氨酸检测等检查及治疗性食品

14000

14000

1.治疗性食品包括特殊奶粉、无/低苯丙氨酸米面、pku专用蛋白粉等。
2.专用药品包括盐酸沙丙蝶呤、神经递质前质（多巴、5－羟色氨酸）等。

四氢生物蝶呤缺乏症

≤18岁

门诊血苯丙氨酸检测等检查及治疗专用药品

累计支付不超过统筹基金年度最高支付限额

累计支付不超过统筹基金年度最高支付限额

9

非小细胞肺癌

肿瘤表皮生长因子受体（egfr）敏感突变的非小细胞肺癌患者一线治疗；接受过化学治疗的非小细胞肺癌患者治疗

－

盐酸埃克替尼（片剂，商品名“凯美纳”125mg×21片/盒）

每人限支付266天（38盒）特定药品费用

每人限支付266天（38盒）特定药品费用

1.满266天后需继续治疗者，可申请中国医药创新促进会援助。
2.限省内三级医院门诊，单次处方不超过30天量。

－

吉非替尼（片剂，商品名“易瑞沙”，250mg×10片/盒）

每人限支付240天（24盒）特定药品费用

每人限支付240天（24盒）特定药品费用

1.满240天后需继续治疗者，可申请中国初级卫生保健基金会援助。
2.限省内三级医院门诊，单次处方不超过30天量。

10

胃肠间质瘤

伊马替尼（格列卫）100mg×60/盒

每年限支付3个月（6盒）

每年限支付3个月（6盒）

中华慈善总会援助其余9个月药品

注：

1、限定年龄以“周岁”计算，按照公历的年、月、日，从周岁生日的第二天起算。如：出生至2周岁生日前均为≤1岁,7周岁生日第二天起为＞6岁。

2、新增药品（耗材）须经省社会保障局与相关生产经营企业谈判协商后统一纳入。

3、年限额实行按月管理，将限额平均分配到每个月管理。

附件2

安阳市基本医疗保险重特大疾病医疗保障工作住院救治病种限价标准

序号

病种名称

限定年龄

治疗方法

医疗费用限价标准(元)

备注

县级

市级

省级

1

儿童急性淋巴细胞白血病

标危组

≤14岁

内科治疗

－

70000（不含抗感染药物及血液制品费用）

1.不受重特大疾病保障政策享受次数限制。
2.限价标准为3年治疗全过程住院医疗费用限价。
3.治疗期间的抗感染药物及血液制品单独实行费用限价，限价标准为5万元。因病情需要超出控制标准的，须向同级医保经办机构提出申请，由医保经办机构组织专家审查批准后方可继续用药。病情紧急的，可先行用药，并在2个工作日内向医保经办机构说明病情。

中危组

≤14岁

内科治疗

－

120000（不含抗感染药物及血液制品费用）

2

儿童急性早幼粒细胞白血病

≤14岁

内科治疗

－

70000（不含抗感染药物及血液制品费用）

3

儿童先天性房间隔缺损

≤14岁

手术治疗

－

20000

25000

介入治疗

－

18000

22000

4

儿童先天性室间隔缺损

＞1岁-≤14岁

手术治疗

－

20000

25000

≤1岁

手术治疗

－

32000

40000

≤14岁

介入治疗

－

22000

26000

5

儿童先天性动脉导管未闭

≤14岁

手术治疗

10000

12000

15000

新生儿、小婴儿（3个月以下）需急诊或限期手术者手术治疗费用限价标准为省级25000元，市级20000元。

≤14岁

介入治疗

－

16000

20000

6

儿童先天性肺动脉瓣狭窄

≤14岁

手术治疗

16000

20000

25000

新生儿、小婴儿（3个月以下）需急诊或限期手术者手术治疗费用限价标准为省级45000元，市级40000元。

≤14岁

介入治疗

－

18000

22000

7

完全型心内膜垫缺损

≤14岁

手术治疗

－

43000

50000

8

部分型心内膜垫缺损

≤14岁

手术治疗

－

30000

35000

9

主动脉缩窄

≤14岁

手术治疗

－

35000

40000

10

法乐氏四联症

≤1岁

手术治疗

－

43000

50000

＞1岁-≤14岁

手术治疗

－

40000

45000

11

房间隔缺损合并室间隔缺损

≤1岁

手术治疗

－

35000

40000

＞1岁-≤14岁

手术治疗

－

25000

30000

12

室间隔缺损合并右室流出道狭窄

≤1岁

手术治疗

－

35000

40000

＞1岁-≤14岁

手术治疗

－

25000

30000

13

室间隔缺损合并动脉导管未闭

≤1岁

手术治疗

－

35000

40000

＞1岁-≤14岁

手术治疗

－

25000

30000

14

室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄

≤1岁

手术治疗

－

40000

45000

＞1岁-≤14岁

手术治疗

－

30000

35000

15

房、室间隔缺损合并动脉导管未闭

≤1岁

手术治疗

－

40000

45000

＞1岁-≤14岁

手术治疗

－

35000

40000

16

唇裂

－

手术治疗

3000

3500

4000

1.实行定额支付，费用标准为定价标准。
2.医保基金支付后剩余部分由“微笑列车”项目资金资助。
3.唇腭裂患者再次手术的医疗费用由微笑列车基金资助。

17

腭裂

－

手术治疗

3500

4000

4500

18

乳腺癌

－

手术治疗

7000

12000

16000

19

宫颈癌

－

手术治疗

15000

22000

30000

20

肺癌

－

手术治疗

17000

25000

35000

21

食管癌

－

手术治疗

25000

35000

45000

22

胃癌

－

手术治疗

23000

33000

42000

23

结肠癌

－

手术治疗

16000

25000

35000

24

直肠癌

－

手术治疗

20000

28000

38000

25

急性心肌梗塞

－

冠状动脉溶栓治疗

15000

1.溶栓治疗入径条件：发病12小时内，符合冠状动脉溶栓治疗条件。
2.介入治疗入径条件：急性期内符合介入治疗条件。
3.介入治疗前进行冠脉溶栓的，限价标准相应增加15000元。冠脉溶栓后转上级医院介入治疗的，溶栓及介入治疗的两次住院费用均纳入重大疾病保障范围。

－

冠状动脉介入治疗（1个冠脉支架）

－

32000

36000

－

冠状动脉介入治疗（2个支架）

－

43000

48000

－

冠状动脉介入治疗（3个及以上支架）

－

54000

60000

26

慢性粒细胞性白血病

－

造血干细胞移植（亲缘相合）

－

160000

180000

－

造血干细胞移植（非亲缘、亲缘不合）

－

320000

350000

27

重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症）

－

内科治疗

见备注

1.按床日限价（不含mect费用）：住院21日内省级日均限245元，市级限210元；第22至42日省级日均限210元，市级限180元；第43日至56日省级日均限160元，市级限140元；超过56日省级日均限110元，市级限100元。住院时间不超过120日。
2.多参数监护无抽搐电休克治疗（mect，诊疗项目编码311503005）为除外内容，其费用不计入日均限价，仍直接计入总住院费用，按重大疾病保障政策补偿。实施该项目患者不得超过重性精神病入径患者总数的20%，且每个住院周期不超过12次。

28

耐多药肺结核

－

内科治疗

－

13000

15000

29

双侧重度感音性耳聋

语前聋限≤6岁
语后聋限≤14岁

人工耳蜗植入术

－

58000

60000

30

尿道下裂

≤14岁

阴茎直伸术和尿道下裂尿道成形术

－

15000

20000

尿瘘修补术/尿道狭窄切开术

－

8000

12000

31

先天性幽门肥厚性狭窄

≤3个月

手术治疗

－

16000

20000

32

发育性髋脱位

≥2岁-≤8岁

手术治疗

－

25000

30000

33

脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出

≤14岁

手术治疗

－

38000

43000

注：

1、限定年龄以“周岁”计算，按照公历的年、月、日，从周岁生日的第二天起算。如：出生至2周岁生日前均为≤1岁,7周岁生日第二天起为＞6岁。

2、各住院病种的限价标准含按规定方法治疗的全部住院医疗费用。

3、各病种治疗方式为手术治疗者，均包含腔镜手术等各种术式。

4、除先天性心脏病介入治疗、急性心肌梗塞及双侧重度感音性耳聋外，所有住院救治病种在省、市级定点医疗机构实行差异化限价标准，省、市级三级医院的定点医疗机构执行规定标准，省、市级二级及以下定点医疗机构相应病种限价标准在此基础上下浮15%。

附件3

河南省城乡居民重特大疾病医疗保障登记备案表

患者姓名

性别

年龄

患者照片（加盖医保经办机构骑缝章）

身份证号

社会保障卡（参保证）号

家庭住址

联系人

联系电话

患者申请

本年度参保，初步诊断患                 申请办理重特大疾病保障备案 

手续，到             医院诊治。

 患者（或家属）签名（手印）：             年    月   日

统筹地区医保经办机构意见

经审核，情况属实，同意办理重特大疾病备案手续。

    签章：            联系电话：              

                                       年　   月   日 

定点医疗机构评估意见

 经评估，同意按重特大疾病收治。

医保科/办签章：

科主任签名：                              

联系电话：

年　     月   日

年　     月   日

注：1.年龄以“周岁”计算，按照公历的年、月、日，从周岁生日的第二天起算。

      如：14周岁生日第二天起为14岁。

    2.，该表一式3联，分别由医保经办机构、定点医疗机构和参保人员留存。

附件4

安阳市基本医疗保险重特大疾病医疗保障登记备案表

患者姓名

性别

年龄

患者照片（加盖医保经办机构骑缝章）

身份证号

社会保障卡

（参保证）号

人员类别

所属

参保地

联系人

联系电话

患者申请

本年度参保，初步诊断患                 申请办理重特大疾病保障备案 

手续，到             医院诊治。

 患者（或家属）签名（手印）：             年    月   日

定点医疗机构评估意见

 经评估，同意按重特大疾病收治。

医保科/办签章：

                科主任签名：                             

联系电话：

年　     月   日

年　     月   日

统筹地区医保经办机构意见

经审核，情况属实，同意办理重特大疾病备案手续。

    签章：            联系电话：              

                                       年　   月   日 

注：1.年龄以“周岁”计算，按照公历的年、月、日，从周岁生日的第二天起算。
      如：14周岁生日第二天起为14岁。

    2.，该表一式3联，分别由医保经办机构、定点医疗机构和参保人员留存。

附件5

安阳市基本医疗保险重特大疾病救治责任医师备案表

定点医疗机构名称（盖章）：

日期：

序号

姓名

性别

年龄

科室

职称

麻将胡了2的联系方式

固定电话

手机

 单位负责人：         医保办（科）负责人：              联系电话：             .。。

注：此表由定点医疗机构填写。

附件6

安阳市基本医疗保险重特大疾病门诊治疗登记表

首次填表日期：        年    月   日

姓  名

性  别

照片粘贴处

联系电话

年  龄

身份证号

门诊治疗首次登记日期

社会保障卡（参保证）号

疾病名称

首诊病历摘要

就诊日期

诊治情况摘要

处方明细（包括检查、治疗项目和特定药品<食品>数量）

责任医师

签名

注：1.此表可加附页，由定点医疗机构责任医师保存。
    2.责任医师开具特定药品（食品）时，应事先查验应交回的包装盒（袋）、注射安瓿。

附件7

安阳市基本医疗保险重特大疾病特定药品（食品）发放回收登记表

定点医疗机构名称（盖章）：

日期

患者姓名

特定药品
（食品）名称

领取数量

包装回收

数量

患者签名

（手印）

药房人员签名

注：此表由定点医疗机构药房填写并保存。

附件8

安阳市基本医疗保险重特大疾病特定药品（食品）包装销毁登记表

定点医疗机构名称（盖章）：

序号

药品（食品）名称

数量

签名

销毁日期

注：此表由定点医疗机构药房填写并保存。

附件9

河南省城乡居民重特大疾病医疗保障工作情况季报表

填报单位（盖章）：                    .

第   季度

填表日期：    年  月  日          单位：人﹒万元

序号

纳入重特大疾病医疗保障病种

救治人数

救治人次

 医疗总费用

重特大疾病医疗保障
支付费用

大病保险支付费用

困难群众大病补充保险 支付费用

本季度

累计

本季度

累计

本季度

累计

本季度

累计

本季度

累计

本季度

累计

1

儿童急性淋巴细胞白血病

-

2

儿童急性早幼粒细胞白血病

-

3

儿童先天性房间隔缺损

手术治疗

介入治疗

4

儿童先天性室间隔缺损

手术治疗

介入治疗

5

儿童先天性动脉导管未闭

手术治疗

介入治疗

6

儿童先天性肺动脉瓣狭窄

手术治疗

介入治疗

7

完全型心内膜垫缺损

-

8

部分型心内膜垫缺损

-

9

主动脉缩窄

-

10

法乐氏四联症

-

11

房间隔缺损合并室间隔缺损

-

12

室间隔缺损合并右室流出道狭窄

-

13

室间隔缺损合并动脉导管未闭

-

14

室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄

-

15

房、室间隔缺损合并动脉导管未闭

-

16

唇裂

-

17

腭裂

-

18

乳腺癌

-

19

宫颈癌

-

20

肺癌

-

21

食管癌

-

22

胃癌

-

23

结肠癌

-

24

直肠癌

-

25

急性心肌梗塞

-

26

慢性粒细胞性白血病

住院治疗

门诊治疗

27

重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症）

-

28

耐多药肺结核

住院治疗

门诊治疗

29

双侧重度感音性耳聋

-

30

尿道下裂

-

31

先天性幽门肥厚性狭窄

-

32

发育性髋脱位

-

33

脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出

-

34

终末期肾病

-

35

血友病

-

36

i型糖尿病

-

37

甲状腺机能亢进

-

38

再生障碍性贫血

-

39

苯丙酮尿症

经典型苯丙酮尿症

四氢生物蝶呤缺乏症

40

非小细胞肺癌

-

41

胃肠间质瘤

-

合计：

-

      单位负责人：                科（室）负责人：                  填报人：                联系电话：            

注：1.填报日期：每季度结束后，次月10日前填报。

    2.救治人数：指纳入重特大疾病医疗保障救治范围的人数，不包括因疗程再次就医者。

    3.本季度数：统计季度新增数；累计数：1月1日至统计截止日期的本年度累加数。

    4.医疗总费用：指统计周期内，重特大疾病医疗保障参保人员在医院发生的实际治疗总费用。