1、城填职工基本医疗保险费用计算年度是如何规定的？
城填职工基本医疗保险费用计算年度为每年的7月1日至次年的6月30日，跨年度住院的按出院年度发生的住院费用结算办法结算。
2、目前我市参保职工住院的起付标准、报销比例和最高支付限额分别是多少？
|
类别 |
医院范围 |
职工医保报销比例 |
||
|
起付线 |
在职人员 |
退休人员 |
||
|
乡级 |
乡镇卫生院 （社区医疗机构） |
200 |
90% |
93% |
|
县级 |
一级、二级医院 |
400 |
86% |
89% |
|
市级 （异地居住参照） |
一级医院 |
500 |
86% |
89% |
|
二级医院 |
500 |
84% |
87% |
|
|
三级医院 |
900 |
82% |
85% |
|
|
市外 （异地居住除外） |
参照三级医院 |
1500 |
统筹基金支付比例降低10%
|
|
医保年度内，城镇职工基本医疗保险参保人员第二次及其以后住院的，起付标准为相应级别定点医疗机构起付标准的50%。
城填职工基本医疗保险最高支付限额为6万元。其在同一医保年度内发生的超出市基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上医疗费用，由商业保险公司负责赔付，其保险金额为基本医疗保险最高支付限额以上至28万元（含28万元）部分。
3、什么是门诊慢性病？
门诊慢性病是指需要长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病。
4、目前我市基本医疗保险门诊慢性病包括哪些病种？
目前，我市基本医疗保险门诊慢性病包括22个病种：恶性肿瘤；丙型病毒性肝炎；肝脏、肾脏、骨和骨髓移植术后；结核病；重性精神障碍包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍；心脏瓣膜置换术后；心脏搭桥术后；血管支架植入术后；急性脑血管疾病后遗症；冠状动脉粥样硬化性心脏病；高血压病（有心、脑、眼并发症之一）；糖尿病（合并感染或有心、脑、眼并发症之一）；慢性阻塞性肺气肿；慢性心力衰竭；肝硬化；系统性红斑狼疮（有心、肺、肾及神经并发症之一）；重症肌无力；类风湿性关节炎；强制性脊柱炎；慢性肾功能不全（含高血压病肾并发症和糖尿病肾并发症）；肺间纤维化；癫痫。
5、我市基本医疗保险门诊慢性病病种的限额标准是多少？
|
序号 |
门诊慢性病病种 |
医疗总费用 限额标准 （元/月） |
|
|
1 |
恶性肿瘤 |
-- |
|
|
2 |
丙型病毒性肝炎 |
1200 |
|
|
3 |
肝脏、肾脏、骨和骨髓移植术后 |
0-1年 |
7000 |
|
1-3年 |
5000 |
||
|
3年以上 |
4000 |
||
|
4 |
结核病 |
300 |
|
|
5 |
精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍 |
500 |
|
|
癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍 |
300 |
||
|
6 |
心脏瓣膜置换术后 |
300 |
|
|
7 |
心脏搭桥术后 |
300 |
|
|
8 |
血管支架植入术后 |
600 |
|
|
9 |
急性脑血管疾病后遗症 |
300 |
|
|
10 |
冠状动脉粥样硬化性心脏病 |
300 |
|
|
11 |
高血压病（有心、脑、眼并发症之一） |
400 |
|
|
12 |
糖尿病（合并感染或有心、脑、眼并发症之一） |
500 |
|
|
13 |
慢性阻塞性肺气肿 |
400 |
|
|
14 |
慢性心力衰竭 |
400 |
|
|
15 |
肝硬化 |
600 |
|
|
16 |
系统性红斑狼疮（有心、肺、肾及神经并发症之一） |
600 |
|
|
17 |
重症肌无力 |
300 |
|
|
18 |
类风湿性关节炎 |
350 |
|
|
19 |
强直性脊柱炎 |
350 |
|
|
20 |
慢性肾功能不全（含高血压病肾并发症和糖尿病肾并发症） |
800 |
|
|
21 |
肺间质纤维化 |
500 |
|
|
22 |
癫痫 |
300 |
|
6、我市基本医疗保险门诊慢性病申报、鉴定时间是什么时候？
一般每年鉴定1次，每年3月份完成申报，5月底完成鉴定及公示，鉴定通过人员从6月1日起享受门诊慢性病医疗待遇。
7、什么是重特大疾病？
重特大疾病是指临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种（或治疗项目）。
8、目前重特大疾病医疗保障的范围是什么？
目前我市参保职工可以享受到重特大疾病的门诊救治和住院救治医疗待遇。
9、目前重特大疾病医疗保障门诊救治病种包括哪些？
目前门诊救治病种包括终末期肾病、血友病、i型糖尿病、甲状腺机能亢进、苯丙酮尿症、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、慢性粒细胞性白血病、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤、her2阳性乳腺癌、晚期胃癌、ⅲ/ⅳ期鼻咽癌、外周t细胞淋巴瘤、晚期肾癌胰腺神经内分泌瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤、多发性骨髓瘤、前列腺癌、多发性硬化、黄斑变性、肌萎缩侧索硬化、原发性免疫球蛋白缺乏症、特发性肺纤维化、肝癌、甲状腺癌、急性早幼粒细胞白血病、结肠癌、直肠癌、黑色素瘤、套细胞淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症等35个病种。
10、重特大疾病医疗保障门诊救治病种的支付限额是多少？
|
序号 |
病种名称 |
限定年龄 |
治疗方法 |
限额标准 |
||
|
1 |
终末期肾病 |
—— |
门诊血液透析 （含血液透析滤过） |
5800元/月 |
||
|
—— |
门诊腹膜透析 |
5200元/月 |
||||
|
2 |
血友病 |
≤6岁 |
凝血因子治疗 |
40000元/年 |
||
|
＞6岁 |
凝血因子治疗 |
80000元/年 |
||||
|
3 |
i型糖尿病 |
—— |
门诊胰岛素治疗 |
400元/月 |
||
|
4 |
甲状腺机能亢进 |
—— |
门诊治疗 |
200元/月 |
||
|
5 |
苯丙酮尿症 |
经典型苯丙酮尿症 |
≤18岁 |
门诊血苯丙氨酸检测等检查及治疗性食品 |
14000元/年 |
|
|
四氢生物蝶呤缺乏症 |
≤18岁 |
门诊血苯丙氨酸检测等检查及治疗专用药品 |
累计支付不超过统筹基金年度最高支付限额 |
|||
|
6 |
耐多药肺结核 |
—— |
门诊抗结核药治疗 |
20000元/年 |
||
|
7 |
再生障碍性贫血 |
—— |
门诊药物治疗 |
1250元/月 |
||
|
8 |
慢性粒细胞性白血病 |
—— |
伊马替尼 |
每年限支付3个月 |
||
|
伊马替尼 |
每月限支付2盒 |
|||||
|
达沙替尼 |
慢性期50mg*60片*1盒/月，加速期或急变期另加20mg*60片*1盒/月 |
|||||
|
达沙替尼 |
慢性期50mg*7片*104盒/年，加速期或急变期另加 |
|||||
|
尼洛替尼 |
每15个月限支付3个月 |
|||||
|
9 |
非小细胞肺癌 |
肿瘤表皮生长因子受体（egfr）敏感突变的非小细胞癌患者一线治疗；限化疗治疗egfr敏感突变（不含耐药突变）的晚期非小细胞癌患者。 |
—— |
埃克替尼 |
每人限支付266天（38盒） |
|
|
吉非替尼 |
每月限支付3盒 |
|||||
|
厄洛替尼 |
每月限支付1盒 |
|||||
|
厄洛替尼 |
每月限支付4盒 |
|||||
|
10 |
胃肠间质瘤 |
—— |
伊马替尼 |
每年限支付3个月 每月限支付2盒 |
||
|
—— |
伊马替尼 |
每月限支付2盒 |
||||
|
11 |
her2阳性乳腺癌 |
—— |
曲妥珠单抗 |
每21天限支付1瓶 |
||
|
拉帕替尼 |
每21天限支付2盒 |
|||||
|
氟维司群 |
每月限支付2支 |
|||||
|
12 |
胃癌 |
—— |
曲妥珠单抗 |
每21天限支付1瓶 |
||
|
阿帕替尼 |
每月限支付9盒 |
|||||
|
阿帕替尼 |
每月限支付5盒 |
|||||
|
13 |
ⅲ/ⅳ期鼻咽癌 |
—— |
尼妥珠单抗 |
每月限支付8瓶 |
||
|
14 |
外周t细胞淋巴瘤 |
—— |
西达本胺
|
每月限支付2盒 |
||
|
15 |
肾癌 |
—— |
索拉非尼 |
每月限支付2盒 |
||
|
依维莫司 |
每月限支付4盒 |
|||||
|
依维莫司 |
每月限支付2盒 |
|||||
|
16 |
胰腺神经内分泌瘤 |
—— |
依维莫司 |
每月限支付2盒 |
||
|
—— |
依维莫司 |
每月限支付4盒 |
||||
|
17 |
肾血管平滑肌脂肪瘤 |
—— |
依维莫司 |
每月限支付2盒 |
||
|
—— |
依维莫司 |
每月限支付4盒 |
||||
|
18 |
多发性骨髓瘤 |
—— |
来那度胺 (片剂，商品名“瑞复美”) |
每21天限支付2盒 |
||
|
—— |
来那度胺 |
每21天限支付1盒 |
||||
|
19 |
前列腺癌 |
—— |
阿比特龙 |
每月限支付1盒 |
||
|
20 |
多发性硬化 |
—— |
重组人干扰素β-1b |
每月限支付15支 |
||
|
21 |
黄斑变性 |
—— |
门诊手术治疗 |
7000元/次 |
||
|
门诊手术治疗 |
7100元/次 |
|||||
|
22 |
肌萎缩侧索硬化 |
—— |
利鲁唑 (片剂，商品名“协一力”) |
每月限支付2盒 |
||
|
—— |
利鲁唑 |
每月限支付1盒 |
||||
|
23 |
原发性免疫球蛋白缺乏症 |
—— |
静注人免疫球蛋白(ph4) |
每月限支付6瓶 |
||
|
24 |
特发性肺纤维化 |
—— |
吡非尼酮 |
每月限支付7瓶 |
||
|
25 |
肝癌 |
—— |
索拉非尼 |
每月限支付2盒 |
||
|
26 |
甲状腺癌 |
—— |
索拉非尼 |
每月限支付2盒 |
||
|
27 |
急性早幼粒细胞白血病 |
—— |
维a酸 |
每月限支付3盒 |
||
|
—— |
复方黄黛片 |
每月限支付6盒 |
||||
|
序号 |
病种名称 |
治疗方法 |
剂型 |
规格 |
限额标准 |
|
28 |
结肠癌 |
瑞戈非尼（商品名“拜万戈”） |
口服常释剂型 |
40mg*28片/盒 |
每4周限支付3盒 |
|
西妥昔单抗（商品名“爱必妥”） |
注射剂 |
100mg（20ml)/瓶 |
1、单周方案：首周给药剂量为400mg/m²体表面积，其后每周给药剂量为250mg/m²体表面积。2、双周方案：每2周给药剂量为500mg/m²体表面积。 |
||
|
29 |
直肠癌 |
瑞戈非尼（商品名“拜万戈”） |
口服常释剂型 |
40mg*28片/盒 |
每4周限支付3盒 |
|
西妥昔单抗（商品名“爱必妥”） |
注射剂 |
100mg（20ml)/瓶 |
1、单周方案：首周给药剂量为400mg/m²体表面积，其后每周给药剂量为250mg/m²体表面积。2、双周方案：每2周给药剂量为500mg/m²体表面积。 |
||
|
30 |
黑色素瘤 |
维莫非尼（商品名“佐博伏”） |
口服常释剂型 |
240mg*56片/盒 |
每周限支付1盒 |
|
31 |
套细胞淋巴瘤 |
伊布替尼（商品名“亿珂”） |
口服常释剂型 |
140mg*90粒/盒 |
每45天限支付2盒 |
|
32 |
小淋巴细胞淋巴瘤 |
伊布替尼（商品名“亿珂”） |
口服常释剂型 |
140mg*90粒/盒 |
每月限支付1盒 |
|
33 |
慢性淋巴细胞白血病 |
伊布替尼（商品名“亿珂”） |
口服常释剂型 |
140mg*90粒/盒 |
每月限支付1盒 |
|
34 |
胃肠胰内分泌肿瘤 |
奥曲肽（商品名“善龙”） |
微球注射剂 |
30mg/瓶 |
每4周限支付1瓶 |
|
35 |
肢端肥大症 |
奥曲肽（商品名“善龙”） |
微球注射剂 |
20mg/瓶 |
每4周限支付1瓶 |
|
30mg/瓶 |
每4周限支付1瓶 |
重特大疾病门诊病种新增治疗方法及限额标准:
|
序号 |
病种名称 |
治疗方法 |
剂型 |
规格 |
限额标准 |
|
1 |
非小细胞肺癌 |
阿法替尼（商品名“吉泰瑞”） |
口服常释剂型 |
40mg*7片/盒 |
每周限支付1盒 |
|
30mg*7片/盒 |
每周限支付1盒 |
||||
|
安罗替尼（商品名“福可维”） |
口服常释剂型 |
12mg*7粒/盒 |
每3周限支付2盒 |
||
|
10mg*7粒/盒 |
每3周限支付2盒 |
||||
|
8mg*7粒/盒 |
每3周限支付2盒 |
||||
|
奥希替尼（商品名“泰瑞沙”） |
口服常释剂型 |
80mg*30片/盒 |
每月限支付1盒 |
||
|
克唑替尼（商品名“赛可瑞”） |
口服常释剂型 |
250mg*60粒/盒 |
每月限支付1盒 |
||
|
200mg*60粒/盒 |
每月限支付1盒 |
||||
|
塞瑞替尼（商品名“赞可达") |
口服常释剂型 |
150mg*150粒/盒 |
每50天限支付1盒，每人限支付5盒 |
||
|
2 |
肾癌 |
阿昔替尼（商品名“英立达”） |
口服常释剂型 |
5mg*28片/盒 |
每2周限支付1盒 |
|
1mg*14片/盒 |
每周限支付4盒 |
||||
|
培唑帕尼（商品名“维全特”） |
口服常释剂型 |
200mg*30片/盒 |
每月限支付4盒，每人限支付32盒 |
||
|
舒尼替尼（商品名“索坦”） |
口服常释剂型 |
12.5mg*28粒/盒 |
每6周限支付4盒 |
||
|
3 |
肝癌 |
瑞戈非尼（商品名“拜万戈”） |
口服常释剂型 |
40mg*28片/盒 |
每4周限支付3盒 |
|
4 |
胃肠间质瘤 |
瑞戈非尼（商品名“拜万戈”） |
口服常释剂型 |
40mg*28片/盒 |
每4周限支付3盒 |
|
舒尼替尼（商品名“索坦”） |
口服常释剂型 |
12.5mg*28粒/盒 |
每6周限支付4盒 |
||
|
5 |
胰腺神经内分泌瘤 |
舒尼替尼（商品名“索坦”） |
口服常释剂型 |
12.5mg*28粒/盒 |
每4周限支付3盒 |
|
6 |
多发性骨髓瘤 |
伊沙佐米（商品名“恩莱瑞”） |
口服常释剂型 |
4mg*3粒/盒 |
每4周限支付1盒 |
|
3mg*3粒/盒 |
每4周限支付1盒 |
||||
|
2.3mg*3粒/盒 |
每4周限支付1盒 |
||||
|
7 |
慢性粒细胞性白血病 |
尼洛替尼（商品名“达希纳”） |
口服常释剂型 |
200mg*120粒/盒 |
每月限支付1盒，每12个月限支付8盒 |
|
150mg*120粒/盒 |
每月限支付1盒，每12个月限支付8盒 |
11、目前重特大疾病医疗保障住院救治病种包括哪些？
目前住院救治病种包括儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄、完全型心内膜垫缺损、部分型心内膜垫缺损、主动脉缩窄、法乐氏四联症、房间隔缺损合并室间隔缺损、室间隔缺损合并右室流出道狭窄、室间隔缺损合并动脉导管未闭、室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄、房、室间隔缺损合并动脉导管未闭、唇裂、腭裂、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、慢性粒细胞性白血病、重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症）、耐多药肺结核、双侧重度感音性耳聋、尿道下裂、先天性幽门肥厚性狭窄、发育性髋脱位、脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出等33个病种。
12、重特大疾病医疗保障住院救治病种的限价标准是多少？
|
|
|||||||||
|
序号 |
病种名称 |
限定年龄 |
治疗方法 |
限额标准（元） |
备注 |
||||
|
县级 |
市级 |
省级 |
|||||||
|
1 |
儿童急性淋巴细胞白血病 |
标危组 |
≤14岁 |
内科治疗 |
- |
70000/3年（不含抗感染药物及血液制品费用） |
70100/3年 （不含抗感染药物及血液制品费用） |
1.不受重特大疾病保障政策享受次数限制。 |
|
|
中危组 |
≤14岁 |
内科治疗 |
- |
120000/3年（不含抗感染药物及血液制品费用） |
120500/3年 （不含抗感染药物及血液制品费用） |
||||
|
2 |
儿童急性早幼粒细胞白血病 |
≤14岁 |
内科治疗 |
- |
70000/3年（不含抗感染药物及血液制品费用） |
70500/3年 （不含抗感染药物及血液制品费用） |
|||
|
3 |
儿童先天性房间隔 缺损 |
≤14岁 |
手术治疗 |
- |
20000/次 |
27800/次 |
|||
|
介入治疗 |
- |
18000/次 |
22500/次 |
||||||
|
4
|
儿童先天性室间隔 缺损 |
＞1岁-≤14岁 |
手术治疗 |
- |
20000/次 |
27800/次 |
|
||
|
≤1岁 |
手术治疗 |
- |
32000/次 |
42800/次 |
|||||
|
≤14岁 |
介入治疗 |
- |
22000/次 |
26700/次 |
|||||
|
5 |
儿童先天性动脉导管未闭 |
≤14岁 |
手术治疗 |
10000/次 |
12000/次 |
16600/次 |
新生儿、小婴儿（3个月以下）需急诊或限期手术者手术治疗费用限价标准为省级26600元，市级20000元。 |
||
|
≤14岁 |
介入治疗 |
- |
16000/次 |
20700/次 |
|||||
|
6 |
儿童先天性肺动脉瓣狭窄 |
≤14岁 |
手术治疗 |
16000/次 |
20000/次 |
27500/次 |
新生儿、小婴儿（3个月以下）需急诊或限期手术者手术治疗费用限价标准为省级47500元，市级40000元。 |
||
|
≤14岁 |
介入治疗 |
- |
18000/次 |
22500/次 |
|||||
|
7 |
完全型心内膜垫缺损 |
≤14岁 |
手术治疗 |
- |
43000/次 |
52900/次 |
|||
|
8 |
部分型心内膜垫缺损 |
≤14岁 |
手术治疗 |
- |
30000/次 |
37800/次 |
|||
|
9 |
主动脉缩窄 |
≤14岁 |
手术治疗 |
- |
35000/次 |
43200/次 |
|||
|
10 |
法乐氏四联症 |
≤1岁 |
手术治疗 |
- |
43000/次 |
53500/次 |
|||
|
＞1岁-≤14岁 |
手术治疗 |
- |
40000/次 |
48500/次 |
|||||
|
11 |
房间隔缺损合并室间隔缺损 |
≤1岁 |
手术治疗 |
- |
35000/次 |
44600/次 |
|||
|
＞1岁-≤14岁 |
手术治疗 |
- |
25000/次 |
34600/次 |
|||||
|
12 |
室间隔缺损合并右室 流出道狭窄 |
≤1岁 |
手术治疗 |
- |
35000/次 |
42900/次 |
|||
|
＞1岁-≤14岁 |
手术治疗 |
- |
25000/次 |
32900/次 |
|||||
|
13
|
室间隔缺损合并动脉 导管未闭 |
≤1岁 |
手术治疗 |
- |
35000/次 |
44300/次 |
|||
|
＞1岁-≤14岁 |
手术治疗 |
- |
25000/次 |
34300/次 |
|||||
|
14 |
室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄 |
≤1岁 |
手术治疗 |
- |
40000/次 |
50800/次 |
|||
|
＞1岁-≤14岁 |
手术治疗 |
- |
30000/次 |
40800/次 |
|||||
|
15 |
房、室间隔缺损合并动脉导管未闭 |
≤1岁 |
手术治疗 |
- |
40000/次 |
50800/次 |
|||
|
＞1岁-≤14岁 |
手术治疗 |
- |
35000/次 |
45800/次 |
|||||
|
16 |
唇裂 |
—— |
手术治疗 |
3000/次 |
3500/次 |
4500/次 |
1.实行定额支付，费用标准为定价标准。 |
||
|
17 |
腭裂 |
—— |
手术治疗 |
3500/次 |
4000/次 |
5200/次 |
|||
|
18 |
乳腺癌 |
—— |
手术治疗 |
7000/次 |
12000/次 |
17300/次 |
|||
|
19 |
宫颈癌 |
—— |
手术治疗 |
15000/次 |
22000/次 |
33300/次 |
|||
|
20 |
肺癌 |
—— |
手术治疗 |
17000/次 |
25000/次 |
38100/次 |
|||
|
21 |
食管癌 |
—— |
手术治疗 |
25000/次 |
35000/次 |
47600/次 |
|||
|
22 |
胃癌 |
—— |
手术治疗 |
23000/次 |
33000/次 |
42700/次 |
|||
|
23 |
结肠癌 |
—— |
手术治疗 |
16000/次 |
25000/次 |
36500/次 |
|||
|
24 |
直肠癌 |
—— |
手术治疗 |
20000/次 |
28000/次 |
39900/次 |
|
||
|
25 |
急性心肌梗塞 |
—— |
冠状动脉溶栓治疗 |
15000/次 |
1.溶栓治疗入径条件：发病12小时内，符合冠状动脉溶栓治疗条件。 |
||||
|
—— |
冠状动脉介入治疗（1个冠脉支架） |
- |
32000/次 |
37000/次 |
|||||
|
—— |
冠状动脉介入治疗（2个冠脉支架） |
- |
43000/次 |
46000/次 |
|||||
|
—— |
冠状动脉介入治疗（3个及以上冠脉支架） |
- |
54000/次 |
62500/次 |
|||||
|
26 |
慢性粒细胞性白血病 |
—— |
造血干细胞移植（亲缘相合） |
- |
160000/次 |
180000/次 |
|||
|
—— |
造血干 细胞移植 （非亲缘、亲缘不合） |
- |
320000/次 |
350000/次 |
|||||
|
27 |
重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症） |
—— |
内科治疗 |
见备注 |
1.按床日限价（不含mect费用）:住院21日内省级日均限295元；第22日至42日省级日均限250元；第43日至56日省级日均限190元；超过56日省级日均限110元。住院时间不超过120日。 2.按床日限价（不含mect费用）：住院56日内市二级日均限150元，市二级以下日均限70元；超过56日市二级日均限100元，市二级以下日均限50元。住院时间不超过120日。 |
||||
|
28 |
耐多药肺结核 |
—— |
内科治疗 |
- |
13000/次 |
15000/次 |
|||
|
29 |
双侧重度感音性耳聋 |
语前聋限≤6岁 语后聋限≤14岁 |
人工耳蜗植入术 |
- |
58000/次 |
61400/次 |
|||
|
30 |
尿道下裂 |
≤14岁 |
阴茎直伸术和尿道下裂尿道成形术 |
- |
15000/次 |
20000/次 |
|||
|
尿瘘修补术/尿道狭窄切开术 |
- |
8000/次 |
13500/次 |
||||||
|
31 |
先天性幽门肥厚性狭窄 |
≤3个月 |
手术治疗 |
- |
16000/次 |
20800/次 |
|||
|
32 |
发育性髋脱位 |
≥2岁-≤8岁 |
手术治疗 |
- |
25000/次 |
31200/次 |
|||
|
33 |
脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出 |
≤14岁 |
手术治疗 |
- |
38000/次 |
44200/次 |
|||
13、我市参保职工发生的哪些医疗费用可以报销？
职工就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准。参保职工发生的属于“三个目录”范围的医疗费用，由医保基金按规定支付。
14、哪些医疗费用不纳入医保基金支付范围？
（1）应当从工伤保险基金中支付的；
（2）应当由第三人负担的；
（3）应当由公共卫生负担的；
（4）在境外就医的。
15、我市参保人员在本地就医时如何办理手续？
参保人员就医时，应出具本人的社会保障卡或身份证等就医凭证并按规定办理住院登记。因急诊未及时办理住院登记的，应在24小时内将本人的就医凭证交定点医疗机构补办住院登记。因生育住院的，需同时出具生育相关证件。
16、定点医疗机构若提供的医疗服务超出基本医疗保险支付范围，是否应事先告知参保人员或其家属？
定点医疗机构若提供的医疗服务超出基本医疗保险支付范围，应事先告知参保人员或其家属，并让参保人员或其家属在《安阳市基本医疗保险高值、自费项目告知书》上签字，确认后由定点医疗机构留存备查。
17、参保人员出院后仍需进行相关诊疗的，发生的医疗费用能否在本次住院医疗费中预先列支？
参保人员出院后仍需进行相关诊疗的，不得在本次住院医疗费中预先列支。如需携带与本次住院治疗相关的药品，一般不得超过7日量，特殊情况下不得超过15日量，针剂不允许携带（胰岛素除外）。
18、转诊转院包括哪些方面？
转诊转院包括上转和下转。上转是指参保人员在定点医疗机构门诊或住院诊治时，因定点医疗机构医疗服务条件和能力不足，无法确诊或治疗须转入上级定点医疗机构进一步诊治的医疗行为。下转是指经上级定点医疗机构诊断明确、治疗后病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者等转至基层定点医疗机构进行治疗、康复和护理等医疗行为。
19、参保人员在转诊转院和异地就医时应选择什么样的医疗机构？
参保人员转诊转院和异地就医原则上应选择异地就医即时结算定点医疗机构。
20、参保人员应如何办理异地就医手续？
参保人员需转往参保地外市级及以上异地就医即时结算定点医疗机构住院的，应到参保地确定具有转诊转院资格的定点医疗机构开具《河南省基本医疗保险转诊单》，医保经办机构同步办理电子转诊；参保人员需转往参保地外市级及以上非联网公立定点医疗机构住院的，应到参保地确定具有转诊转院资格的定点医疗机构开具《河南省基本医疗保险转诊单》，并于7个工作日内到参保地医保经办机构备案；需再次转院的，应由所住医疗机构开具转诊转院证明，参保人员凭转诊转院证明向参保地医保经办机构备案。
21、转诊转院是否有时间限制？
有时间限制，转诊转院一个治疗周期原则上不超过３个月。超过3个月的，应向参保地医保经办机构申请办理延期手续。
22、参保人员在同一医保年度内，因同一疾病多次到同一家医疗机构住院治疗的，是否需要再次办理转诊手续？
在同一医保年度内，同一疾病过程多次到同一家医疗机构住院治疗的，第二次及以后不再办理转诊证明，经参保地医保经办机构备案后可直接到医疗机构住院。
23、什么是异地居住人员？
异地居住人员，是指在参保地医保经办机构办理异地居住备案手续的参保人员。主要包括异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员。
24、异地居住人员如何选择居住地的定点医疗机构？
异地居住人员填写《河南省异地就医登记备案表》到参保地医保经办机构登记，登记后一年内不得变更或撤销。
25、异地居住人员如何办理就医手续？
异地居住人员因病住院时，应在7个工作日内填写《河南省异地就医登记备案表》到参保地医保经办机构备案，也可以拨打电话备案，备案电话：2276311。
26、参保人员在异地发生急诊如何办理手续？
参保人员因急诊、精神病等原因在异地医疗机构住院的，应凭能体现病情危、急、重的急诊证明材料，于入院7个工作日内填写《河南省异地就医登记备案表》，到参保地医保经办机构备案。
27、参保人员上转下转的起付标准如何计算？
对按规定上转的参保人员，上转后只负担上下级医疗机构起付标准的差额部分；按规定下转的参保人员不再负担转入医疗机构起付标准。
28、参保人员在异地就医发生的医疗费用如何报销？
参保人员应首先选择在基层定点医疗机构就医，在参保地外基层定点医疗机构住院的，医疗保险统筹基金参照参保地相应医疗机构级别标准报销医疗费用；未按规定办理转诊、异地就医备案手续或自行到参保地外市级及以上定点医疗机构就医的，其医疗费用按规定比例降低20个百分点报销。
29、参保人员经急诊抢救无效死亡的，所发生的门诊费用如何报销？
参保人员经急诊抢救无效死亡的，其因急诊发生的门诊费用视同住院按规定报销。
30、参保人员在联网定点医疗机构就医发生的医疗费用如何报销？
参保人员在联网定点医疗机构（含市外）就医发生的医疗费，属于个人负担的，由个人自付；属于医疗保险统筹基金和大病救助保险基金支付的，由定点医疗机构垫付，定点医疗机构按规定与医保经办机构和大病救助保险经办机构进行结算。
31、参保人员在非联网定点医疗机构就医发生的医疗费用如何报销？
参保人员在非联网定点医疗机构就医，发生的医疗费先由个人垫付，办理出院手续6个月内到参保地医保经办机构申请报销，逾期不再受理。
32、参保人员办理在非联网定点医疗机构就医发生的医疗费用报销手续时需要携带哪些资料？
申请报销时，需携带以下就医资料：出院证、住院收费专用票据、住院费用明细汇总清单、病例复印件（麻将胡了2首页，出、入院记录、医嘱，手术、麻醉、特殊治疗记录单，必要检查、化验单、手术器材条形码），并加盖医院公章。异地急诊住院的应另提供急诊病历。无就医资料或就医资料不完整的，医保经办机构不予受理。